1) Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA; Private Practice, New York, New York, USA.
2) Former Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
3) Faculty, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
Implant-supported restorations have proven to be a predictable option for replacing missing teeth. In cases of inadequate bone quantity, the bone volume can be increased by bone augmentation procedures. Several factors can affect bone regeneration, including the morphology of the defect at the implant site. A defect surrounded by bony walls (an intraosseous defect) is known to yield a highly successful regeneration. The aim of this report is to present the practical clinical considerations of customized alveolar ridge splitting technique in various clinical sites.
Introduction
Guided bone regeneration (GBR) is considered one of the most widely accepted procedures for alveolar ridge augmentation. This technique offers favorable outcomes in terms of bone augmentation with long-term follow-up after implant placement. Its predictability has been demonstrated for many years enabling adequate regeneration of the bony defects and rendering proper esthetic and function to the dental implant prosthesis.1-3 Depending on the morphology and extension of the defect, different variations of GBR have been described. In addition, onlay block grafting (OBG), distraction osteogenesis (DO), ridge splitting (RS) and mandibular inter-positional grafting (MI) have also been documented as viable options for proper bone regeneration. However, the conventional ridge augmentation technique may present drawbacks and limitation including membrane exposure, infection of the site, resorption of the materials and the need for additive augmentation procedures due to unpredictable results.4-8
Minimally-invasive implant surgery is gaining popularity.9 The essence of minimally-invasive procedures should be one that encompasses an efficient and meticulous surgery with minimal intra-operative complications through thorough pre-operative assessment and planning, resulting in faster healing. Detailed patient assessment, diagnostic wax-up of the anticipated restoration in relation to the edentulous ridge, and Cone Beam Computed Tomography (CBCT) with radiographic templates improves the assessment of edentulous sites and are essential for treatment planning. Recently, 3-D printing has become commercially available and the CBCT DICOM file can be converted to a stereolithographic file, which can then be employed to construct a three-dimensional cranial model.10 Clinicians can familiarize themselves with a patient’s edentulous ridges and rehears the planned procedures with these models.
The recently introduced Customized Alveolar Ridge Splitting (CARS) technique may represent a viable, minimally-invasive augmentation technique for horizontal bone defects. This customized alveolar ridge splitting technique is indicated for treating severely atrophic horizontal ridges that consist of only cortical bone with a reduced blood supply. This type of defect often requires multiple surgeries to obtain the necessary horizontal bone volume before dental implants placement. The objective of CARS is to convert an extraosseous defect into an intraosseous one with the aid of a trephine drill.11-14 The science behind CARS is based on the buccal gap distance described by Greenstein et al. for immediate extraction sockets.15 If the distance between the implant and the buccal plate is less than 3 mm, additional bone graft material is not indicated. The only indication to place graft material is in esthetic cases where a xenograft material is placed externally to enhance ridge contour and to prevent further resorption of the cortical plate in accordance with Hom-Lay Wang et al.16 As described by Froum and Kadi et al., CARS has similar success rate compared to the conventional ridge splitting technique, but demonstrated reduced patient morbidity, shortened treatment time and minimized surgical site as the expansion is localized to the planned implant site.
The choice of an appropriate surgical solution for a site-specific problem or a complex defect depends on the understanding of the expected outcome and limitation of the chosen procedure as well as its associated complication rate. The aim of this report is to present the practical clinical considerations of customized alveolar ridge splitting technique in various clinical situations.
General Critical Clinical Considerations (CCC) for CARS
Indication for CARS technique includes alveolar ridge width less than 3 mm. Most conventional ridge split techniques are indicated on ridges more than 3 mm. The reason is that CARS employs trephine drills for the creation of the buccal segment. The blade thickness of the trephine bar is 0.25 mm, a very thin construction compared to the other bone-cutting device. Therefore, trephine drills’ small size allows for minimally traumatic alveolar ridge split to be performed on alveolar ridges with severe horizontal deficiency.
Labial bone contour is critical because drills follow the labial contour of alveolar ridge, dictating the angulation of trephine and implant placement. This is especially true in posterior mandible where the protruding labial bone contour often lingualizes the trephine angulation, preventing a coronal-apical trephine orientation. As a result, before initiating osteotomy, examine the labial bone contour and perform ridge contouring in order to achieve an ideal trephine angulation.
The Straumann Comprehensive System is the most optimal for CARS technique because the taper at the end of Straumann drills reduces a significant amount of vibration, minimizing the risk for fracture of the trephined segment. Trephine drill from the Straumann Comprehensive System is used on the buccal of the alveolar ridge, after the 2.8 mm drill, to create the segment. An important note during the trephine stage is that the procedure could be performed in the reverse direction to decrease vibration, further minimizing the risk for fracture especially in type IV bone. The trephine depth should be 2-4 mm (20-40%) longer than the planned implant length to ensure sufficient flexibility of the trephined segment to receive dental implants. If the segment is densely corticated with minimal blood supply, a two-stage approach of bone grafting then re-entry for implant placement could be considered. In the scenario where fractured occurred, wait at least 2 months after re-adaptation of the trephined segment.
After successful trephine, use profile drills to complete osteotomy. This is because twist drills are too aggressive, increasing the risk for fracture. In addition, profile drills smaller than the planned implant size should be used to complete the osteotomy. For example, a planned implant diameter of 4.1 mm should have a profile drill of 3.3 mm to complete the osteotomy. In this way, risk of fracture is minimized and primary stability is achieved.
Tapered implant is ideal for CARS technique because the tapered geometry does not require a large osteotomy. In addition, tapered implants are less aggressive on the trephined segment, decreasing the risk of fracture.
1. Smoothen labial bone contour first if surface is irregular.
2. Drills follow labial contour of alveolar ridge
3. Use Straumann Comprehensive twist drills for 2.2 mm and 2.8 mm drilling (Fig. 1).
4. Use Trephine drill after 2.8 mm drilling (Fig. 2).
5. Trephine can be reverse direction to prevent excessive vibration.
6. Use Profile drill for 3.3 mm diameter implant as a final drill of 4.1 mm implant
7. Indicated even for ridge width less than 3 mm
8. Wait at least 2 months after re-adaptation if trephined segment is completely fractured
9. Trephine depth should be 20-40% (2-4 mm) longer than the implant length
10. Use tapered implant
11. Two-stage approach can be considered
(Fig.1) Diagram of Comprehensive Drills. Straumann Bone Level Tapered System.(Fig.2) Trephine drills needed for CARS. Straumann
Anterior Maxilla
Achieving an esthetic restoration with harmonious hard and soft tissue topography in the anterior maxilla is a challenging venture. A variety of different procedures for hard tissue augmentation have been described, such as GBR, OBG, RS and DO. However, dehiscence, shrinkage or loss of the interdental papillae remains a frequent post-surgical finding. Buser D and colleagues have illustrated maintenance of bone level and stable mid-buccal soft tissues using simultaneous implant placement with GBR in a 6-year follow-up study.2 However, the interdental papillae often appeared blunted following the GBR procedure. Cosyn J and colleagues showed that immediate implant treatment achieved better esthetic outcomes than simultaneous implant placement with GBR and staged implant treatment in grafted bone.17 Incomplete papilla fill was often associated with the latter two groups. The authors attributed this finding to the number of surgical interventions and repeated papilla elevation.
The vascularity of the papilla is supplied by the vascular anastomoses crossing the alveolar ridge. Repeated disruption to the vascular supply through flap elevation can lead to scar tissue formation as a result of fibroblasts becoming prematurely activated and forming excess fibrotic scar tissue. A favorable soft tissue architecture and volume prior to large augmentation procedures is also important in order to achieve primary wound closure. Soft tissue graft creates an advantageous blood supply bed for the bone augmentation procedure, resulting in higher predictability and setting a solid foundation for future implant and esthetic success.
CCC for Anterior Maxilla (AMax)
The burden of esthetic requirement is a challenge for implant placement in the anterior maxilla especially in the cases where insufficient bone volume is available. In addition, the requirement for a harmonious, esthetically-pleasing hard and soft tissue topography further increases the difficulty for implant placement in the anterior maxilla.
Due to the above-mentioned challenges, using 3D printed models to simulate surgery is recommended as clinicians can have a better idea of the anatomical deficiencies in their patients and plan their surgeries with the final esthetic outcome in mind. GBR could be considered in combination with CARS to improve ridge contour. However, before GBR is performed, proper flap release must be ensured in order to achieve secured primary closure. Labial frenum could be relieved prior to GBR as the frenum can interfere with primary closure. To perform GBR, large-particle xenograft should be used for better blood supply and dimensional stability as xenograft is known to have slower resorption rate compared to small-particle xenograft. Pericardium membrane is recommended as it can be stretched much easier than other membrane types. Tacks should be used to stabilize the membrane. Horizontal mattress suture with 4-0 Vicryl should be used for tension-free primary closure whenever GBR is performed. If the initial GBR did not achieve the ideal ridge contour, additional GBR with small-particle xenograft could be performed at second stage surgery
1. Simulate surgery with 3D printed model (Fig. 3 a-h)
2. Consider frenectomy prior to open flap
3. Can combine with GBR to improve ridge contour (Fig. 4 a-e).
4. Use large-particle xenograft for better blood supply and dimensional stability
5. Use pericardium membrane
6. Tacks to stabilize membrane
7. Horizontal mattress suture with 4-0 Vicryl for tension-free primary closure
8. Can place small-particle xenograft at stage 2 surgery to improve ridge contour
(Fig.3) a. 3D printed model of the anterior maxilla left central incisor. b. Use twist drill from Straumann kit, starting from 2.2 mm and end at 2.8 mm. c. Trephine following the same angulation as the twist drill. d. Coarse-particle xenograft could be placed to fill in the gap. e. Implant 4.1 x 10 mm placed. f. labial view with grafting material placed. g. membrane with tacks placed over grafting material. h. Simulation of final restoration.(Fig.4) a. Pre-surgical image of missing left central incisor. b. CARS performed with implant 4.1 x 10 mm placement. c. GBR performed. d. Post-operative radiograph. e. Crown placed after osseointegration.
Posterior Maxilla
In cases of ridges with both horizontal and vertical defects in posterior maxilla, the combination CARS with either sinus augmentation (SA) or GBR can improve the outcome of the augmentation procedures. The combination of CARS and antrostomy SA technique presents a less traumatic method to augment horizontal and vertical alveolar bone loss. Due to the differences in bone morphology and bone quality between patients, a specific individualized approach is often required. The CARS, due to its limited buccal flap reflection and the limited mobilization of the buccal vestibule, requires additional soft tissue augmentation in very few cases. In addition, as reported by Froum et al., the histological findings of CARS technique showed new bone formation after 2 months of bone healing.12 Within the limitations of the current study, the recently introduced CARS technique represents a valid, predictable and less invasive technique with minimal postoperative complications, which may be combined with GBR or SA to improve the outcomes of treatment.13
CCC for Posterior Maxilla (PoMax) (Fig. 5 a-g).
The combination of CARS and sinus augmentation is a less traumatic method than combined GBR and sinus augmentation to achieve horizontal and vertical ridge regeneration. If there is concern for fracture, trephine can be performed on reverse direction to minimize vibration. However, CARS is contraindicated if bone is excessively cancellous due to higher risk of fracture as a result of the poor mechanical property of cancellous bone.
Membrane elevation must be completed before trephine can begin. Trephine can be extended to the lowest border of the sinus after membrane elevation as the lateral window is often more coronal than the floor of the sinus. Then large-particle xenograft is placed under the elevated membrane following trephine.
1. Ideal for atrophic premolar region
2. Can be done with simultaneous sinus augmentation
3. Trephine can be up to the lower border of the sinus after membrane elevation
4. Avoid GBR to minimize infection
5. CARS is contraindicated if bone is too cancellous due to higher risk of fracture
(Fig.5) a. Pre-surgical photo of posterior maxilla missing right second premolar to right lateral incisor. b. Twist drills from Straumann Bone Level Tapered System, starting from 2.2 mm and end on 2.8 mm. c. Lateral window. d. Lower border of sinus membrane lifted and trephine made. e. Coarse-particle xenograft placed. f. Sinus membrane lifted. g. Trephine made, bone graft and implant placed.
Anterior Mandible
The absence of vital structures coupled with the frequently encountered type II/III bone quality make the anterior region of the mandible suitable for implant placement. Nevertheless, the thinning of the coronal region of the alveolar ridge is a common finding. Reduction of the ridge height until adequate bone width is obtained for subsequent apical implant placement may be a non-grafting option, but it is also associated with increased crown length, which can compromise esthetics and access for hygiene. Insufficient mesial-distal distance is another concern for single mandibular incisor replacement. This problem can be addressed by the subcrestal placement of a platform switching implant, which has been shown to maintain bone level with 1 mm clearance from adjacent teeth. Narrow diameter implants can also be employed in such situations. In addition, patients often present with more than one missing lower incisor. However, the reduced functional load and improved mechanical properties of the titanium alloy implants enable the use of long-span bridges or cantilever restorations in the anterior mandible region.
CCC for Anterior Mandible (AMan) (Fig. 6 a-g)
Vertical bone contouring is often necessary in the anterior mandible because severely thin coronal region of the alveolar ridge is a common finding. The knife-edge coronal portion is not conducive to implant placement and can influence trephine as well as implant angulation. Therefore, localized coronal osteoplasty should be conducted at the beginning in order to expose thicker bone that can better receive dental implants.
Limited mesial-distal distance is also often encountered in this region of the mandible. As a result, smaller trephine should be used. Small implant diameter (2.9 mm) can be ideal because of low functional load in this area of the mandible. If the bone is highly corticated with little blood supply, two-stage approach can be used where bone graft is placed then re-entry at a later date for implant placement. However, simultaneous GBR should be avoided. In the case where the ideal bone contour is not achieved, additional grafting can be performed during second stage surgery.
1. Use smaller trephine
2. Trephine need to follow neighboring tooth angulation
3. Avoid simultaneous GBR
4. Implant can be 2.9 mm diameter
5. Additional grafting can be done during stage 2 surgery
(Fig.6) a. Pre-surgical photo of missing mandibular anterior teeth. b. Different sagittal cuts of the ridge on CBCT. c. Full-thickness flap reflected. d. First trephine made. e. Other trephine made and three implants 3.3 x 10 mm placed. f. Healing abutments placed. g. Final restoration placed.
Posterior Mandible
Patients with severely atrophic edentulous posterior mandibles with teeth missing for greater than 3-6 months and desire dental implants to replace those teeth often present as a challenge for successful implant placement. This is because vertical and horizontal bone is often deficient. As a result, there is usually a need for alveolar ridge augmentation procedures to achieve adequate bone volume prior to dental implant placement. These augmentation procedures include the use of bone and bone substitute grafts (autografts, allografts, xenografts or alloplast), GBR, biologics (Emdogain, platelet-rich plasma (PRP), platelet-derived growth factor (PDGF) and bone morphogenic protein (BMP)), onlay/inlay grafting, the alveolar ridge splitting/expansion technique, and DO. An additional treatment option for implant placement in these areas includes the transposition/lateralization of the IAN. However, this is a very complex technique that carries a high risk and potential complications.18,19
An alternative treatment option is to place an implant lateral to the inferior alveolar nerve, which may avoid the necessity of alveolar ridge augmentation. Presently, there are limited studies regarding this alternative treatment option for the severely atrophic posterior mandible. Additionally, this option may require prior or concomitant bone augmentation procedures to enable the placement of implant lateral to the IAN. Lateral placement of implant to the IAN is viable in cases of atrophic posterior edentulous mandibles.20-21 The advantages of this technique include less trauma, less surgical time, less need for alveolar ridge augmentation and less postoperative complications. The limitations of the present technique include operator skills, adequate lateral thickness of the alveolar ridge and risk of paresthesia. Where limited bone width existed, horizontal augmentation techniques (CARS and GBR) were used in this case series to increase bone volume lateral to the IAN.
CCC for Posterior Mandible (PoMan) (Fig. 7 a-g)
Greatest challenge of placing dental implant in deficient posterior mandible is the inferior alveolar nerve. In addition, mental foramen is also an anatomic structure that needs to be considered. As a result, careful flap management is necessary to prevent trauma to the mental foramen. CARS can be combined with ILIAN (implant lateral to inferior alveolar nerve technique) in order to prevent damage to IAN. Therefore, the trephine angulation is especially critical in this region.
Labial bone contour is often very protrusive in the posterior mandible (Fig. 8). This protrusion prevents trephine to be made in a coronal-apical direction. Therefore, labial bone contouring should be performed in order to allow the trephine to be made lateral to the IAN in order that dental implants can avoid IAN. In the scenario where labial bone contouring is not indicated, trephine from the lingual direction is viable, but such angulation is not ideal for prosthetic restoration. If multiple dental implants are treatment planned, they can be placed individually at different times in order to verify numbness.
1. Can combine with ILIAN (implant lateral to inferior alveolar nerve) technique
2. Careful to flap management to avoid unnecessary trauma to mental foramen
3. Contour labial bone to achieve proper angulation of trephine to match with implant
4. Trephine from the lingual direction can be an option
5. Implants can be placed one by one to verify numbness
(Fig.7) a. Pre-surgical photo of posterior mandible missing right mandibular first premolar. b. Full-thickness flap reflected. c. Trephine made on site right mandibular first premolar. d. Implant placed. e. Final restorations placed. f-g. Clinical photo of final restorations
(Fig.8) Protrusive labial bone contour in the posterior mandible
Conclusion
Differences in the anatomy, biomechanical loading and esthetic demands make treatment needs for implant placement at different anatomical locations distinct from one another. Accurate pre-operative assessment, selection of the most suitable treatment option based on the available evidence, and meticulous execution of the planned surgery are the key parameters for successful outcome. The current study demonstrated a successful outcome using the CARS technique simultaneously with SA to enable implant placement. The step-by-step surgical treatment showed an alternative way to create hard and soft tissue while minimizing the postoperative risks and complications of other surgical techniques.
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1) Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA; Private Practice, New York, New York, USA.
2) Former Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
3) Faculty, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
图3）a. 上颌前牙左侧中切牙的 3D 打印模型。b. 使用 Straumann 套件中的麻花钻，从 2.2 毫米开始，到 2.8 毫米结束。 c. 按照与麻花钻相同的角度进行环钻。 d. 可以放置粗颗粒异种骨移植物来填补空白。 e. 植入 4.1 x 10 毫米种植体。 f. 移植材料被放置（唇侧观）。 g. 屏障膜随着固定钉包裹骨移植材料。 h. 最终的修复模拟。图4）a. 左侧中切牙的术前图像. b. CARS 技术下4.1 x 10 mm的种植体植入. c. GBR被执行. d. 术后的射线片. e. 修复体被放置在骨结合后.
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1) Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA; Private Practice, New York, New York, USA.
2) Former Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
3) Faculty, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
図3 a.上顎左側中切歯の3Dプリントモデル b. Straumann Bone Level Tapered Systemのツイストドリルによりφ2.2mmから始め，φ2.8mmで終了 c. ツイストドリルの角度に沿ってトレフィンバーを使用 d. 粒子の大きい異種骨片を，隙間を埋めるように補填 e. φ4.1 x 10 mmのインプラントを埋入 f. 骨補填材を補填後の唇側面観 g. メンブレンをタックにより固定 h. 最終補綴物のシミュレーション図4 a. 上顎左側中切歯欠損の術前口腔内写真 b. CARS法を行い，φ4.1 x 10mmのインプラントを埋入 c. GBRを実施 d. 術後エックス線写真 e. オッセオインテグレーション後に装着した最終補綴物
図5 a. 上顎右第二小臼歯から上顎右側側切歯までを欠損している術前口腔内写真 b. Straumann Bone Level Tapered Systemのツイストドリル（φ2.2mmから始まりφ2.8mmで終了） c. ラテラルウィンドウ法 d. シュナイダー膜の挙上後，トレフィンバーを使用 e. 粒子の大きい異種骨片を補填 f. シュナイダー膜を挙上 g. トレフィンバーを使用し，骨造成とインプラント埋入を行った
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1) Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA; Private Practice, New York, New York, USA.
2) Former Resident, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
3) Faculty, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA.
Las restauraciones soportadas por implantes han demostrado ser una opción predecible para reemplazar los dientes perdidos. En casos de cantidad inadecuada de hueso, el volumen óseo puede aumentarse mediante procedimientos de aumento óseo. Varios factores pueden afectar la regeneración ósea, incluida la morfología del defecto en el lugar del implante. Se sabe que un defecto rodeado de paredes óseas (un defecto intraóseo) produce una regeneración muy satisfactoria. El objetivo de este informe es presentar las consideraciones clínicas prácticas de la técnica personalizada de división de la cresta alveolar en varios sitios clínicos.
Introducción
La regeneración ósea guiada (ROG) se considera uno de los procedimientos más ampliamente aceptados para el aumento de la cresta alveolar. Esta técnica ofrece resultados favorables en términos de aumento óseo con seguimiento a largo plazo después de la colocación del implante. Su previsibilidad ha sido demostrada durante muchos años permitiendo una adecuada regeneración de los defectos óseos y otorgando una estética y función adecuadas a la prótesis dental sobre implantes.1-3 Dependiendo de la morfología y extensión del defecto, se han descrito diferentes variaciones de GBR. Además, el injerto en bloque onlay (OBG), la osteogénesis por distracción (DO), la división de la cresta (RS) y el injerto mandibular interposicional (MI) también se han documentado como opciones viables para la regeneración ósea adecuada. Sin embargo, la técnica de aumento de cresta convencional puede presentar inconvenientes y limitaciones, como la exposición de la membrana, la infección del sitio, la reabsorción de los materiales y la necesidad de procedimientos de aumento aditivos debido a los resultados impredecibles.4-8
La cirugía de implantes mínimamente invasiva está ganando popularidad.9 La esencia de los procedimientos mínimamente invasivos debe ser aquella que abarque una cirugía eficiente y meticulosa con complicaciones intraoperatorias mínimas a través de una evaluación y planificación preoperatorias exhaustivas, lo que da como resultado una curación más rápida. La evaluación detallaada del paciente, el encerado diagnóstico de la restauración anticipada en relación con el reborde edéntulo y la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) con plantillas radiográficas mejoran la evaluación de los sitios edéntulos y son esenciales para la planificación del tratamiento. Recientemente, la impresión 3-D está disponible comercialmente y el archivo CBCT DICOM se puede convertir en un archivo estereolitográfico, que luego se puede emplear para construir un modelo craneal tridimensional.10 Los médicos pueden familiarizarse con las crestas edéntulas de un paciente y ensayar los procedimientos planificados con estos modelos.
La técnica de división de la cresta alveolar personalizada (CARS) introducida recientemente puede representar una técnica de aumento viable y mínimamente invasiva para los defectos óseos horizontales. Esta técnica personalizada de división del reborde alveolar está indicada para el tratamiento de rebordes horizontales severamente atróficos que consisten únicamente en hueso cortical con un suministro de sangre reducido. Este tipo de defecto a menudo requiere múltiples cirugías para obtener el volumen óseo horizontal necesario antes de la colocación de los implantes dentales. El objetivo de CARS es convertir un defecto extraóseo en intraóseo con la ayuda de un taladro de trépano.11-14 La ciencia detrás de CARS se basa en la distancia del espacio bucal descrita por Greenstein et al. para tomas de extracción inmediata.15 Si la distancia entre el implante y la placa bucal es inferior a 3 mm, no está indicado el material de injerto óseo adicional. La única indicación para colocar material de injerto es en casos estéticos en los que se coloca un material de xenoinjerto externamente para mejorar el contorno de la cresta y evitar una mayor reabsorción de la placa cortical de acuerdo con Hom-Lay Wang et al.16 Tal como lo describieron Froum y Kadi et al., CARS tiene una tasa de éxito similar en comparación con la técnica convencional de división de la cresta, pero demostró una morbilidad reducida del paciente, un tiempo de tratamiento más corto y un sitio quirúrgico minimizado a medida que la expansión se localiza en el sitio planificado del implante.
La elección de una solución quirúrgica adecuada para un problema específico del sitio o un defecto complejo depende de la comprensión del resultado esperado y la limitación del procedimiento elegido, así como de la tasa de complicaciones asociada. El objetivo de este informe es presentar las consideraciones clínicas prácticas de la técnica personalizada de división de la cresta alveolar en diversas situaciones clínicas.
Consideraciones clínicas críticas generales (CCC) para CARS
La indicación para la técnica CARS incluye un ancho de la cresta alveolar menor de 3 mm. La mayoría de las técnicas convencionales de división de crestas están indicadas en crestas de más de 3 mm. La razón es que CARS emplea fresas de trépano para la creación del segmento bucal. El grosor de la hoja de la barra de trépano es de 0.25 mm, una construcción muy delgada en comparación con el otro dispositivo para cortar huesos. Por lo tanto, el pequeño tamaño de las fresas de trépano permite realizar una división de la cresta alveolar mínimamente traumática en crestas alveolares con deficiencia horizontal grave.
El contorno del hueso labial es fundamental porque las fresas siguen el contorno labial de la cresta alveolar, dictando la angulación de la colocación del implante y el trépano. Esto es especialmente cierto en la parte posterior de la mandíbula, donde el contorno óseo labial que sobresale a menudo lingualiza la angulación del trépano, lo que impide una orientación coronal-apical del trépano. Como resultado, antes de iniciar la osteotomía, examine el contorno del hueso labial y realice el contorno de la cresta para lograr una angulación de trépano ideal.
El Straumann Comprehensive System es el más óptimo para la técnica CARS porque el cono al final de las fresas Straumann reduce una cantidad significativa de vibración, minimizando el riesgo de fractura del segmento trepanado. La broca de trépano del Straumann Comprehensive System se utiliza en la parte bucal de la cresta alveolar, después de la broca de 2.8 mm, para crear el segmento. Una nota importante durante la etapa de trépano es que el procedimiento podría realizarse en la dirección inversa para disminuir la vibración, minimizando aún más el riesgo de fractura, especialmente en el hueso tipo IV. La profundidad del trépano debe ser de 2 a 4 mm (20 a 40 %) más larga que la longitud planificada del implante para garantizar la flexibilidad suficiente del segmento trepanado para recibir los implantes dentales. Si el segmento está densamente corticado con un riego sanguíneo mínimo, se podría considerar un enfoque en dos etapas de injerto óseo y luego el reingreso para la colocación del implante. En el escenario donde ocurrió la fractura, esperar al menos 2 meses después de la readaptación del segmento trepanado.
Después de una trepanación exitosa, use fresas de perfil para completar la osteotomía. Esto se debe a que las brocas helicoidales son demasiado agresivas, lo que aumenta el riesgo de fractura. Además, se deben utilizar fresas de perfil más pequeñas que el tamaño planificado del implante para completar la osteotomía. Por ejemplo, un diámetro de implante planificado de 4.1 mm debe tener una fresa de perfil de 3.3 mm para completar la osteotomía. De esta manera, se minimiza el riesgo de fractura y se logra la estabilidad primaria.
El implante cónico es ideal para la técnica CARS porque la geometría cónica no requiere una gran osteotomía. Además, los implantes cónicos son menos agresivos en el segmento trepanado, disminuyendo el riesgo de fractura.
1. Primero alise el contorno del hueso labial si la superficie es irregular.
2. Las fresas siguen el contorno labial de la cresta alveolar
3. Utilice brocas helicoidales Straumann Comprehensive para taladrado de 2.2 mm y 2.8 mm (Fig. 1).
4. Use la broca Trephine después de la perforación de 2.8 mm (Fig. 2).
5. El trépano se puede invertir en la dirección para evitar una vibración excesiva.
6. Utilice la fresa Profile para implantes de 3.3 mm de diámetro como fresa final para implantes de 4.1 mm
7. Indicado incluso para ancho de cumbrera inferior a 3 mm
8. Espere al menos 2 meses después de la readaptación si el segmento trepanado está completamente fracturado
10. La profundidad del trépano debe ser un 20-40 % (2-4 mm) más larga que la longitud del implante
11. Usar implante cónico
12. Se puede considerar un enfoque en dos etapas
(Fig.1) Diagrama de Ejercicios Integrales. Sistema Straumann Bone Level Tapered.(Fig.2) Se necesitan taladros de trépano para CARS. Straumann
Maxilar anterior
Lograr una restauración estética con una topografía armoniosa de tejido duro y blando en el maxilar anterior es una empresa desafiante. Se han descrito una variedad de procedimientos diferentes para el aumento de tejido duro, como GBR, OBG, RS y DO. Sin embargo, la dehiscencia, contracción o pérdida de las papilas interdentales sigue siendo un hallazgo posquirúrgico frecuente. Buser D y sus colegas han ilustrado el mantenimiento del nivel óseo y los tejidos blandos mediobucales estables mediante la colocación simultánea de implantes con GBR en un estudio de seguimiento de 6 años.2 Sin embargo, las papilas interdentales a menudo aparecían romas después del procedimiento GBR. Cosyn J y sus colegas demostraron que el tratamiento inmediato con implantes logró mejores resultados estéticos que la colocación simultánea de implantes con GBR y el tratamiento con implantes por etapas en el hueso injertado.17 El llenado incompleto de la papila a menudo se asoció con los dos últimos grupos. Los autores atribuyeron este hallazgo al número de intervenciones quirúrgicas ya la elevación repetida de la papila.
La vascularización de la papila es suministrada por las anastomosis vasculares que cruzan la cresta alveolar. La interrupción repetida del suministro vascular a través de la elevación del colgajo puede conducir a la formación de tejido cicatricial como resultado de la activación prematura de los fibroblastos y la formación de un exceso de tejido cicatricial fibrótico. Una arquitectura y un volumen de tejido blando favorables antes de los grandes procedimientos de aumento también son importantes para lograr el cierre primario de la herida. El injerto de tejido blando crea un lecho de suministro de sangre ventajoso para el procedimiento de aumento óseo, lo que da como resultado una mayor previsibilidad y establece una base sólida para el éxito futuro de los implantes y la estética.
CCC para maxilar anterior (AMax)
La carga de los requisitos estéticos es un desafío para la colocación de implantes en el maxilar anterior, especialmente en los casos en los que no se dispone de suficiente volumen óseo. Además, el requisito de una topografía de tejido duro y blando armoniosa y estéticamente agradable aumenta aún más la dificultad para la colocación de implantes en el maxilar anterior.
Debido a los desafíos mencionados anteriormente, se recomienda el uso de modelos impresos en 3D para simular la cirugía, ya que los médicos pueden tener una mejor idea de las deficiencias anatómicas de sus pacientes y planificar sus cirugías teniendo en cuenta el resultado estético final. GBR podría considerarse en combinación con CARS para mejorar el contorno de la cresta. Sin embargo, antes de realizar GBR, se debe asegurar la liberación adecuada del colgajo para lograr un cierre primario seguro. El frenillo labial podría aliviarse antes de la GBR ya que el frenillo puede interferir con el cierre primario. Para realizar GBR, se debe usar un xenoinjerto de partículas grandes para mejorar el suministro de sangre y la estabilidad dimensional, ya que se sabe que el xenoinjerto tiene una tasa de reabsorción más lenta en comparación con el xenoinjerto de partículas pequeñas. Se recomienda la membrana de pericardio, ya que se puede estirar mucho más fácilmente que otros tipos de membrana. Se deben usar tachuelas para estabilizar la membrana. Debe usarse sutura de colchonero horizontal con Vicryl 4-0 para un cierre primario sin tensión siempre que se realice GBR. Si la GBR inicial no logró el contorno ideal de la cresta, se podría realizar una GBR adicional con xenoinjerto de partículas pequeñas en la cirugía de segunda etapa.
1. Simular cirugía con modelo impreso en 3D (Fig. 3 a-h)
2. Considere la frenectomía antes de abrir el colgajo
3. Puede combinarse con GBR para mejorar el contorno de la cumbrera (Fig. 4 a-e).
4. Use xenoinjerto de partículas grandes para un mejor suministro de sangre y estabilidad dimensional
5. Usar membrana de pericardio
6. Tachuelas para estabilizar la membrana
7. Sutura de colchonero horizontal con Vicryl 4-0 para cierre primario sin tensión
8. Puede colocar un xenoinjerto de partículas pequeñas en la etapa 2 de la cirugía para mejorar el contorno de la cresta
(Fig.3) Una. Modelo impreso en 3D del incisivo central izquierdo del maxilar anterior. b. Utilice la broca helicoidal del kit Straumann, comenzando desde 2.2 mm y terminando en 2.8 mm. C. Trefina siguiendo la misma angulación que la broca helicoidal. d. Se podría colocar un xenoinjerto de partículas gruesas para llenar el espacio. mi. Implante 4.1 x 10 mm colocado. F. vista labial con material de injerto colocado. gramo. membrana con tachuelas colocadas sobre material de injerto. H. Simulación de restauración final.(Fig.4) Imagen prequirúrgica del incisivo central izquierdo faltante. b. CARS realizados con colocación de implante 4.1 x 10 mm. C. GBR realizado. d. Radiografía postoperatoria. mi. Corona colocada después de la osteointegración.
Maxilar posterior
En los casos de crestas con defectos tanto horizontales como verticales en el maxilar posterior, la combinación de CARS con aumento de seno (SA) o GBR puede mejorar el resultado de los procedimientos de aumento. La combinación de CARS y la técnica de antrostomía SA presenta un método menos traumático para aumentar la pérdida ósea alveolar horizontal y vertical. Debido a las diferencias en la morfología ósea y la calidad ósea entre pacientes, a menudo se requiere un enfoque individualizado específico. El CARS, debido a su reflejo del colgajo bucal limitado y la movilización limitada del vestíbulo bucal, requiere un aumento adicional de tejido blando en muy pocos casos. Además, como informaron Froum et al., los hallazgos histológicos de la técnica CARS mostraron formación de hueso nuevo después de 2 meses de consolidación ósea.12 Dentro de las limitaciones del presente estudio, la técnica CARS recientemente introducida representa una estrategia válida, predecible y técnica menos invasiva con mínimas complicaciones postoperatorias, que puede combinarse con GBR o SA para mejorar los resultados del tratamiento.13
CCC para maxilar posterior (PoMax) (Fig. 5 a-g)
1. Ideal para regiones premolares atróficas
2. Se puede realizar con aumento de seno simultáneo
3. El trépano puede llegar hasta el borde inferior del seno después de la elevación de la membrana.
4. Evite GBR para minimizar la infección
5. CARS está contraindicado si el hueso es demasiado esponjoso debido a un mayor riesgo de fractura
(Fig.5) Foto prequirúrgica del maxilar posterior al que le falta el segundo premolar derecho al incisivo lateral derecho. b. Fresas helicoidales de Straumann Bone Level Tapered System, desde 2.2 mm hasta 2.8 mm. C. Ventana lateral. d. Borde inferior de la membrana sinusal levantado y trepanado. mi. Se colocó xenoinjerto de partículas gruesas. F. Membrana sinusal levantada. gramo. Se realizó trépano, se colocó injerto óseo e implante.
Mandíbula anterior
La ausencia de estructuras vitales junto con la calidad ósea tipo II/III que se encuentra con frecuencia hacen que la región anterior de la mandíbula sea adecuada para la colocación de implantes. Sin embargo, el adelgazamiento de la región coronal del reborde alveolar es un hallazgo frecuente. La reducción de la altura de la cresta hasta que se obtenga el ancho óseo adecuado para la colocación apical posterior del implante puede ser una opción sin injerto, pero también se asocia con una mayor longitud de la corona, lo que puede comprometer la estética y el acceso para la higiene. La distancia mesial-distal insuficiente es otra preocupación para el reemplazo de un incisivo mandibular único. Este problema se puede abordar mediante la colocación subcrestal de un implante de cambio de plataforma, que se ha demostrado que mantiene el nivel del hueso con una separación de 1 mm de los dientes adyacentes. Los implantes de diámetro estrecho también se pueden emplear en tales situaciones. Además, los pacientes a menudo presentan falta de más de un incisivo inferior. Sin embargo, la carga funcional reducida y las propiedades mecánicas mejoradas de los implantes de aleación de titanio permiten el uso de puentes de tramo largo o restauraciones en voladizo en la región mandibular anterior.
CCC para mandíbula anterior (AMan) (Fig. 6 a-g)
El contorneado óseo vertical a menudo es necesario en la parte anterior de la mandíbula porque la región coronal muy delgada de la cresta alveolar es un hallazgo común. La porción coronal con filo de cuchillo no favorece la colocación del implante y puede influir en la trepanación y en la angulación del implante. Por lo tanto, la osteoplastia coronal localizada debe realizarse al principio para exponer hueso más grueso que pueda recibir mejor los implantes dentales.
La distancia mesial-distal limitada también se encuentra a menudo en esta región de la mandíbula. Como resultado, se debe usar un trépano más pequeño. El diámetro pequeño del implante (2.9 mm) puede ser ideal debido a la baja carga funcional en esta área de la mandíbula. Si el hueso está muy corticado con poco suministro de sangre, se puede usar un enfoque en dos etapas donde se coloca el injerto óseo y luego se reingresa en una fecha posterior para la colocación del implante. Sin embargo, debe evitarse la GBR simultánea. En el caso de que no se logre el contorno óseo ideal, se puede realizar un injerto adicional durante la cirugía de segunda etapa.
1. Usa un trépano más pequeño
2. El trépano debe seguir la angulación del diente vecino
3. Evite GBR simultáneos
4. El implante puede tener un diámetro de 2.9 mm.
5. Se pueden realizar injertos adicionales durante la cirugía de etapa 2
(Fig.6) Fotografía prequirúrgica de dientes anteriores mandibulares faltantes. b. Diferentes cortes sagitales de la cresta en CBCT. C. Colgajo de espesor completo reflejado. d. Primer trépano realizado. mi. Se realizó otro trépano y se colocaron tres implantes de 3.3 x 10 mm. F. Pilares de cicatrización colocados. gramo. Restauración final colocada.
Mandíbula posterior
Los pacientes con mandíbulas posteriores edéntulas gravemente atróficas a las que les faltan dientes durante más de 3 a 6 meses y desean implantes dentales para reemplazar esos dientes a menudo presentan un desafío para la colocación exitosa de implantes. Esto se debe a que el hueso vertical y horizontal suele ser deficiente. Como resultado, generalmente existe la necesidad de procedimientos de aumento de la cresta alveolar para lograr un volumen óseo adecuado antes de la colocación del implante dental. Estos procedimientos de aumento incluyen el uso de injertos óseos y sustitutos óseos (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos o aloplastos), GBR, productos biológicos (Emdogain, plasma rico en plaquetas (PRP), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y proteína morfogénica ósea (BMP) )), injerto onlay/inlay, técnica de división/expansión de la cresta alveolar y DO. Una opción de tratamiento adicional para la colocación de implantes en estas áreas incluye la transposición/lateralización del NIA. Sin embargo, esta es una técnica muy compleja que conlleva un alto riesgo y posibles complicaciones.18,19
Una opción de tratamiento alternativa es colocar un implante lateral al nervio alveolar inferior, lo que puede evitar la necesidad de aumentar el reborde alveolar. Actualmente, existen estudios limitados con respecto a esta opción de tratamiento alternativo para la mandíbula posterior gravemente atrófica. Además, esta opción puede requerir procedimientos de aumento óseo previos o concomitantes para permitir la colocación del implante lateral al IAN. La colocación lateral del implante al NIA es viable en casos de mandíbulas edéntulas posteriores atróficas.20-21 Las ventajas de esta técnica incluyen menos trauma, menos tiempo quirúrgico, menos necesidad de aumento del reborde alveolar y menos complicaciones postoperatorias. Las limitaciones de la presente técnica incluyen la habilidad del operador, el grosor lateral adecuado de la cresta alveolar y el riesgo de parestesia. Cuando existía un ancho óseo limitado, en esta serie de casos se utilizaron técnicas de aumento horizontal (CARS y GBR) para aumentar el volumen óseo lateral al NIA.
CCC para Mandíbula Posterior (PoMan) (Fig. 7 a-g)
El mayor desafío de colocar un implante dental en una mandíbula posterior deficiente es el nervio alveolar inferior. Además, el agujero mentoniano también es una estructura anatómica que debe tenerse en cuenta. Como resultado, es necesario un manejo cuidadoso del colgajo para evitar traumatismos en el agujero mentoniano. CARS se puede combinar con ILIAN (técnica de implante de nervio alveolar lateral a inferior) para evitar daños en IAN. Por lo tanto, la angulación del trépano es especialmente crítica en esta región.
El contorno del hueso labial suele ser muy protrusivo en la parte posterior de la mandíbula (Fig. 8). Esta protuberancia evita que el trépano se realice en dirección coronal-apical. Por lo tanto, se debe realizar el contorneado óseo labial para permitir que el trépano se haga lateral a la NIA para que los implantes dentales puedan evitar la NIA. En el escenario donde no está indicado el contorneado del hueso labial, la trepanación desde la dirección lingual es viable, pero dicha angulación no es ideal para la restauración protésica. Si se planea un tratamiento con múltiples implantes dentales, se pueden colocar individualmente en diferentes momentos para verificar el entumecimiento
1. Puede combinarse con la técnica ILIAN (implante lateral al nervio alveolar inferior)
2. Manejo cuidadoso del colgajo para evitar traumatismos innecesarios en el agujero mentoniano
3. Contornee el hueso labial para lograr la angulación adecuada del trépano para que coincida con el implante
4. La trefina desde la dirección lingual puede ser una opción
5. Los implantes se pueden colocar uno por uno para verificar el entumecimiento
(Fig.7) Fotografía prequirúrgica de la mandíbula posterior a la que le falta el primer premolar mandibular derecho. b. Colgajo de espesor completo reflejado. C. Trépano realizado in situ en primer premolar mandibular derecho. d. Implante colocado. mi. Restauraciones finales colocadas. f-g. Foto clínica de restauraciones finale.
(Fig.8) Contorno óseo labial protrusivo en la mandíbula posterior
Conclusión
Las diferencias en la anatomía, la carga biomecánica y las demandas estéticas hacen que las necesidades de tratamiento para la colocación de implantes en diferentes ubicaciones anatómicas sean distintas entre sí. La evaluación preoperatoria precisa, la selección de la opción de tratamiento más adecuada en función de la evidencia disponible y la ejecución meticulosa de la cirugía planificada son los parámetros clave para un resultado exitoso. El estudio actual demostró un resultado exitoso utilizando la técnica CARS simultáneamente con SA para permitir la colocación del implante. El tratamiento quirúrgico paso a paso mostró una forma alternativa de crear tejido duro y blando mientras se minimizan los riesgos y complicaciones postoperatorias de otras técnicas quirúrgicas.
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